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Basis- und Erhebungsbogen für die Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten

Bitte füllen Sie den ersten Teil dieses Bogens möglichst vollständig aus. Wenn Sie Hilfe brauchen, sagen Sie es Ihrer Ansprechperson. Sie wird sie gerne unterstützen. Vielen Dank!

Teil 1

1. Angaben zu meiner Person

2. Meine aktuelle Wohn- und Lebenssituation...

Meine rechtliche Betreuung

Schwerbehinderung

Ich wohne und lebe

3. Zuletzt habe ich mich aufgehalten ...
4. Bereich/e, in denen ich mir Informationen, Unterstützung, Hilfe/n wünsche...

Teil 2

Diesen Teil des Bogens wird Ihre Ansprechperson gemeinsam mit Ihnen durchgehen und zusammen mit Ihnen vervollständigen

1. Erhebung des Bedarfes an Hilfe/n...

2. Begründung zur Einschätzung des Bedarfes an Hilfe/n...

Folgende Hilfe/n kommt/kommen zurzeit (nicht mehr oder noch nicht) in Frage...

...bereits geprüfte (vorrangige) Hilfe/n...

...ggf. später relevante Hilfe/n...